Pandemia del COVID-19: Diez respuestas para diez preguntas fundamentales

Días atrás la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer el inicio de un ensayo clínico de escala global en el que se probarán los efectos de diferentes drogas con la esperanza de hallar un tratamiento eficaz contra la pandemia del COVID-19. Inicialmente, los países que tomarán parte en el ensayo -al que se ha bautizado como SOLIDARIDAD- serán Argentina, Bahréin, Canadá, Francia, Irán, Noruega, Sudáfrica, España, Suiza y Tailandia, pero está previsto que más naciones se unan al mismo.
Los alcances que está tomando la pandemia, con un número de infectados y fallecidos en todo el mundo que crece momento a momento, y la incorporación de la República Argentina dentro de los países en los que se efectuará el ensayo, ameritan que nos detengamos a analizar sus implicancias y posibles consecuencias, puesto que es un hecho incontrastable que cualquiera de nosotros se encuentra expuesto a contraer la enfermedad y –eventualmente- a recibir tratamiento con algún fármaco experimental.
Con este propósito he elaborado la presente guía con diez preguntas básicas y sus consiguientes respuestas en un intento por aportar algo de claridad al asunto.

1.- ¿Qué es un ensayo clínico?

Para que un medicamento pueda ser distribuido dentro de un país es necesario que la autoridad de salud de ese país lo apruebe. Como requisito para obtener esta aprobación, el interesado –ya sea un laboratorio público o una empresa farmacéutica privada- debe presentar datos científicos que demuestren la eficacia y seguridad del medicamento. En otras palabras, debe demostrarle a la autoridad sanitaria que el fármaco funciona y que sus efectos colaterales a las dosis prescriptas no son graves o nocivos. La producción de esta información requiere la realización de una serie de pruebas, primero en el laboratorio, luego en animales y finalmente –cuando los resultados obtenidos son promisorios- en seres humanos. Esta etapa, la última en el proceso de investigación farmacéutica, se denomina Fase Clínica o de Ensayo Clínico y su objetivo es obtener suficiente evidencia científica sobre los efectos que el medicamento provoca cuando es administrado en seres humanos. Muchas veces los investigadores prueban los efectos de medicamentos ya conocidos para el tratamiento de enfermedades distintas a las que se los destinaba originariamente (el viagra es quizás el ejemplo más típico). Esto es así por cuestiones de tiempo, desarrollar un medicamento desde cero puede llevar décadas; de costos, el proceso de I+D insume alrededor de U$S 1.000 millones y de seguridad, ya que los efectos colaterales de los medicamentos existentes ya se conocen. No obstante, las nuevas aplicaciones terapéuticas de fármacos ya conocidos requieren también de aprobación sanitaria.

2.- ¿Cuál es el objetivo de un ensayo a gran escala?

No es la primera vez que un medicamento se prueba en forma simultánea en varios países, muy por el contrario, se trata de una metodología frecuente cuando las patologías a tratar afectan con similares características a individuos en diferentes lugares del mundo. Los objetivos de este tipo de ensayos (técnicamente conocidos como megaensayos o megatrials) se pueden resumir en tres fundamentales: por una parte comparar la respuesta a los fármacos en poblaciones con diferentes características étnicas, dietarias, epidemiológicas, demográficas, etc. Por otro lado, los megaensayos, al ser diseñados y administrados desde un único centro de experimentación –que en el caso de Solidaridad es la propia OMS- permiten el control unificado de sus aspectos metodológicos, lo cual otorga confiabilidad al relevamiento y análisis estadístico de los datos obtenidos. Finalmente, la multiplicidad de centros de estudio permite probar las drogas sobre una muestra de pacientes mucho más grande en términos cuantitativos (varios miles) lo cual otorga mayor relevancia estadística a los resultados obtenidos.

3.- ¿Qué drogas se van a probar?

Sin bien los científicos han identificado docenas de compuestos que podrían presentar efectos promisorios para el tratamiento de la enfermedad, la OMS ha decidido centrarse en cuatro de ellos: a) Cloroquina/hidroxicloroquina. Se trata de una asociación de fármacos que se viene utilizando desde hace mucho tiempo para el tratamiento de la malaria y de formas graves de artritis reumatoidea (en el caso de la hidroxicloroquina), pero cuya eficacia para el COVID-19 –sustentada mayormente por su utilización en China- se encuentra controvertida. b) Ritonavir/Lopinavir. Una asociación de fármacos para tratar la infección por VIH que cuenta con veinte años en el mercado estadounidense y que en Wuhan fue administrada a 199 pacientes que no mostraron diferencias significativas en su evolución frente a los tratados con el tratamiento estándar. Sin embargo, hoy se objeta que los pacientes tratados se encontraban en una etapa muy avanzada de la enfermedad lo que pudo haber conspirado contra la eficacia de los fármacos. Asimismo, su potencial toxicidad hepática se encuentra en estudio. c) Ritonavir/Lopinavir/Interferón Beta: En este caso a los retrovirales anteriores se le agrega una enzima que interviene en la regulación de los procesos inflamatorios y que ha demostrado eficacia en primates (titíes) infectados con el virus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS). Sin embargo, los científicos advierten sobre los riesgos que podría implicar su administración en etapas avanzadas de infección por COVID-19. d) Remdesivir: Se trata del único fármaco de la lista que no cuenta con una aprobación previa para el tratamiento de otra patología pero cuya administración en última instancia a pacientes con COVID-19, junto con la evidencia obtenida en pruebas con animales infectados con el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y MERS ha dado muestras de eficacia.

4.- ¿Qué tan seguros son los fármacos que se van a probar?

Mas allá de que por razones éticas establecidas en normas internacionales ningún fármaco puede ser probado en humanos sin contar antes con suficiente evidencia sobre su seguridad en ensayos efectuados en laboratorio y con animales, en el caso del Ensayo Solidaridad y con base en la urgencia por obtener una respuesta farmacéutica efectiva a la expansión de la pandemia y al creciente número de muertes que está produciendo a escala global, los investigadores han optado por dar prioridad a fármacos ya existentes, cuyos efectos colaterales son ampliamente conocidos en el tratamiento de otras patologías. Sin embargo, en el caso del Remdesivir sólo existen evidencias sobre su eficacia y seguridad para el tratamiento de SARS y MERS en pruebas realizadas en animales. No obstante, la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine publicó recientemente el caso de un paciente estadounidense de 35 años de edad con diagnóstico positivo de Covid-19 y un cuadro clínico grave, que luego de ser tratado con Remdesivir mejoró rápidamente y pudo ser dado de alta. Asimismo, se ha reportado el caso de una mujer del Estado de California afectada del virus que frente a un pronóstico para nada alentador recibió tratamiento con Remdesivir logrando superar su crítico cuadro clínico. No obstante, tal como afirman fuentes científicas, los hallazgos alentadores en casos individuales no constituyen prueba suficiente de la seguridad y eficacia de esta droga.

5.- ¿Hay razones para confiar en el REMDESIVIR?

Frente a la escasa evidencia en torno a la eficacia y seguridad del REMDESIVIR, a lo que habría que agregar su fracaso para el tratamiento del Ébola en pruebas realizadas el pasado año en África, cabe preguntarse acerca de los motivos que han llevado a los expertos de la OMS ha incluir a esta droga en el estudio Solidaridad. Sucede que de acuerdo con un prestigioso investigador de la Universidad de Fudan (Shangai), con vasta experiencia en el tratamiento de infecciones por coronavirus, existen razones para confiar en el potencial clínico de la droga y además su baja toxicidad permite que pueda ser administrada en altas dosis sin causar efectos colaterales indeseables.

6.- ¿Cualquier infectado por COVID-19 puede recibir algunos de los tratamientos experimentales?

Dado lo abrumados que se encuentran los centros de salud en todo el mundo a consecuencia de la pandemia del COVID-19, el estudio Solidaridad ha sido diseñado para ser implementado de la forma más simple posible. En principio el paciente deberá estar hospitalizado (lo cual excluye a las personas que cursan la enfermedad en sus domicilios) y con diagnóstico confirmado de COVID-19. El médico deberá ingresar los datos del paciente en el sitio web de la OMS incluyendo las patologías subyacentes –si las hubiera-. Asimismo el paciente deberá firmar un consentimiento informado que será escaneado y enviado a la OMS. Una vez que el médico indique con que medicamentos cuenta en el lugar de tratamiento el sitio web asignará al paciente al azar a uno de los medicamentos disponibles o a la atención estándar local para COVID-19. Finalmente, los médicos deberán informar el día en que el paciente dejó el hospital por alta o fallecimiento, la duración de la estadía y si se requirió de oxígeno o ventilación.

7.- ¿Puede administrase un tratamiento experimental sin consentimiento del paciente?

Categóricamente NO. La comprensión y firma del consentimiento informado por parte del paciente configura un requisito ineludible para ingresar al estudio. No se ha aclarado aún que sucederá con aquellos pacientes que dado el estado de avance de su enfermedad y quizás por hallarse en estado de inconsciencia (coma) no se encuentren en condiciones de firmar el consentimiento. En tal caso, por aplicación de las normas generales, podrían hacerlo la persona o personas designadas por el paciente en caso que éste hubiera dejado directivas médicas anticipadas al respecto de acuerdo a lo que prevé en la República Argentina el Art. 60 del Código Civil y Comercial.

8.- ¿El ingreso al estudio asegura al paciente que se le administrará un fármaco experimental?

NO. Tal como expresaba en la respuesta 6, el sistema asignará a los pacientes aleatoriamente a alguno de los tratamientos experimentales (de acuerdo con la disponibilidad de fármacos existente en el hospital) o al tratamiento estándar local. En consecuencia, es posible que aún reuniendo los requisitos de elegibilidad y habiendo prestado consentimiento para ingresar al estudio, el paciente sea asignado al tratamiento estándar.

9.- ¿Qué puedo hacer si, cumpliendo con los requisitos para recibir el tratamiento experimental y prestando mi consentimiento para hacerlo el mismo me es negado?

De darse tal caso el paciente podrá recurrir a la justicia por medio de una acción de amparo para que se reconozca su derecho a ingresar al estudio. No obstante, si bien existen numerosos antecedentes judiciales en que tales reclamos han prosperado, en caso que, a criterio médico, no resulte aconsejable el ingreso del paciente al estudio, lo más probable es que el juez rechace la petición. Por otro lado, en caso de pacientes en estado terminal que no han respondido a ninguno de los tratamientos estándar es posible obtener por vía de acción de amparo autorización judicial para uso compasivo de un fármaco experimental como último recurso terapéutico.

10.- En caso que se demostrara que alguno de los fármacos en estudio es eficaz y seguro para tratar el COVID-19 ¿Qué pasos deben cumplirse para que esté disponible en Argentina?

En tal caso –que, desde luego, todos esperamos- la llegada del medicamento a las farmacias y centros de salud argentinos requerirá de la correspondiente aprobación de la autoridad sanitaria del país (la ANMAT). No obstante, si alguna de las autoridades sanitarias de cualquiera de los países considerados de altos estándares sanitarios de acuerdo a una lista elaborada por la propia ANMAT lo aprobara previamente, bastará con presentar a la ANMAT constancia de dicha aprobación para que ésta autorice su distribución en Argentina bajo un procedimiento simplificado mucho más breve.